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血清阴性脊柱关节病
2019-07-05
脊柱关节炎（spondyloarthritis, SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathies）或脊柱关节病(spondyloarthropathies，SpAs)，这是一组慢性炎症性风湿性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎，加之一定特征的关节外表现是这类疾病特有的症状和体征。这一类疾病包括：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)，银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)，炎症性肠病性关节炎(arthropathy of inflammatory bowel disease，IBD)，未分化脊柱关节炎和幼年慢性关节炎。赖特综合征（Reiter’s syndrome, RS）与反应性关节炎为同义词，现已很少使用。该类疾病常在中青年发病，除银屑病关节炎发病无性别差异外，其他几种疾病男性均多于女性。
脊柱关节炎与HLA-B27基因有很强的相关性，这使其概念得到了很好的统一。血清阴性脊柱关节病的真正概念早在十余年前就被Wright等明确。术语“血清阴性脊柱关节病”被用来描述一类相关的，具有许多相同的临床、放射学和血清学的特征，还有家族性和遗传关系的异质性疾病。这些疾病最初包括强直性脊柱炎，反应性关节炎，赖特综合征，溃疡性结肠炎和克罗恩病相关的关节病，惠普尔病和白塞病。这些疾病具有许多不同点和相似性，包括类风湿因子阴性，没有皮下结节，放射学的骶髂关节炎伴或不伴炎性的外周关节炎和家族聚集性。
脊柱关节炎包括的所有疾病中B27抗原均显著增高。研究证实强直性脊柱炎和反应性关节炎有着相似的B27抗原频率。炎症性肠病性关节炎的外周关节炎为肠外受累的证据，但其B27抗原表达并不增高。然而，发生脊柱炎的炎症性肠病性关节炎患者却75%与B27抗原有关。这些发现提示炎症性肠病性关节炎关节病的发病机制与强直性脊柱炎相似，携带HLA-B27的炎症性肠病性关节炎患者有发展成强直性脊柱炎的较高风险。单纯的银屑病患者HLA-B27的发生率没有增高，外周型银屑病关节炎患者没有B27增高的证据，但45%银屑病性脊柱炎有B27抗原，不过与强直性脊柱炎和反应性关节炎与B27抗原的相关性相比明显减低。尽管如此，这些研究证实银屑病关节炎应该被包括在脊柱关节炎之中。这些资料提示一定有其它因素在脊柱的炎性关节炎中发挥了作用。一定形式的幼年发病的慢性关节炎也应包括在脊柱关节炎的范畴内，少关节病的儿童具有较高的B27频率。然而，惠普尔病和白塞病由于缺乏与HLA-B27的相关性和具有其它的特征不再包括在脊柱关节炎中。
HLA-B27阳性的单合子双胞胎中发病不同及10%强直性脊柱炎患者不带有HLA-B27，表明环境因子也很重要。非基因致病因子中，以感染较多。在HLA-B27转基因鼠研究中也发现，转基因鼠生活在无菌环境中，并不发生强直性脊柱炎，提示环境因素是HLA-B27相关疾病发生不可缺少的条件。但是，尽管很多研究表明强直性脊柱炎与感染相关，目前为止，没有肯定的证据表明强直性脊柱炎的启动与致病菌有关，微生物在强直性脊柱炎中的作用尚不清楚。肿瘤坏死因子-α（TNF-α），是一种通过两种肿瘤坏死因子受体（TNFR1及TNFR2）作用的细胞因子，可能会与强直性脊柱炎的发病机制相关。免疫组化分析发现TNF-α是强直性脊柱炎患者骶髂关节中介导炎症的一种重要细胞因子，这也促成了首批TNF抑制剂治疗强直性脊柱炎的临床试验。
1991年欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出了一套适于整组脊柱关节炎的分类标准，这些标准尽管不是以临床诊断为目的，但对于鉴别非典型的或未分化脊柱关节炎上确有一定的临床指导意义。ESSG标准着重于脊柱关节炎的两个主要特征：炎性腰背痛和非对称的寡关节炎，如果再加上其他一项条件就可以诊断为脊柱关节炎
脊柱关节炎的ESSG分类标准
炎性脊柱痛或滑膜炎（非对称性或下肢关节为主）加上以下至少1项：
阳性家族史
银屑病
炎性肠病
交替性臀区痛
肌腱附着点炎
骶髂关节炎
（2） 2004年，脊柱关节炎国际评价协会（ASAS）启动了一项国际间的合作来制定中轴和外周脊柱关节炎的分类标准，并于2009年完成了中轴脊柱关节炎的标准，在这个标准中修订的纽约标准所要求的X线骶髂关节炎只是作为影像学骶髂关节炎的一部分而非必须条件，对于那些没有放射学骶髂关节炎的患者磁共振所示的骶髂关节炎症也是一个重要的参考指标，同时它也结合了各项临床表现（如炎性腰背痛、关节炎、跟腱炎等）和实验室检查（HLA-B27和CRP），这就更加有益于早期疾病的诊断。
a) 中轴脊柱关节炎ASAS分类标准（适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁）
影像学骶髂关节炎加上至少1条脊柱关节炎的特点或HLA-B27阳性加上至少2条其他的脊柱关节炎的特点
影像学骶髂关节炎：MRI显示的活动性（急性）炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎；X线显示符合修订的纽约标准的明确的骶髂关节炎。
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